Krijgt de cliënt te weinig vergoed?

Verwarring over hinderpaalcriterium

Er is veel verwarring over hoe laag de vergoeding door de zorgverzekeraar mag zijn als een cliënt met een naturapolis gaat naar een behandelaar die geen contract heeft. Sommige zorgverzekeraars geven in hun naturapolis standaard een vergoeding van maar 60% (soms nog lager) aan de cliënt. Dit staat dan doorgaans in de polis van de cliënt. Zorgverzekeraars mogen dit doen. Maar tegelijktertijd mag de vergoeding niet zo laag zijn dat dit een belemmering is voor de cliënt om naar deze hulpverlener te gaan. Dat is het zogeheten "hinderpaalcriterium" en moet in feite telkens individueel getoetst worden. In een aantal gevallen is dit voor de rechter gekomen, die doorgaans in die gevallen vast heeft gesteld dat de verzekeraar een hoger bedrag moet vergoeden. Het hinderpaalcriterium zou verdwijnen met de wetswijziging artikel 13. Maar omdat deze wetswijziging in december 2014 door de Eerste Kamer is afgewezen, is het hinderpaalcriterium nog steeds van kracht.

Er is ook veel onduidelijkheid over hoe het hinderpaalcriterium moet worden ingevuld. Dit is ZvK een doorn in het oog, en ook Independer is hiertegen in het geweer gekomen. Wij streven ernaar dat in 2017 het vooraf heel helder is wat een cliënt precies vergoed krijgt bij een behandeling.

Menzis biedt op dit moment online de mogelijkheid om alsnog een aanvulling te krijgen op een vergoeding voor een behandeling in 2012-2014 indien Menzis oorspronkelijk te weinig vergoed heeft. Zie hiervoor deze pagina.

75-80% van het NZa-tarief of van het marktconforme tarief?

In verschillende rechtszaken gedurende de afgelopen paar jaar is nader bepaald hoe het hinderpaalcriterium moet worden ingevuld. In tegenstelling tot wat veel zorgverleners dachten (en wij ook), zijn rechters daarbij altijd uit gegaan van 75-80% van het marktconforme tarief, niet van het NZa-tarief. Het marktconforme tarief (MCT) wordt in de praktijk bepaald door de zorgverzekeraar, op basis van hun gemiddelde gecontracteerde tarief. Dat is in 2016 meestal 85-95% van het NZa-tarief.

ZvK heeft overigens twee belangrijke principiële bezwaren tegen deze wijze van invullen van het hinderpaalcriterium.

Uniformiteit MCT.
Een marktconform tarief gaat per definitie over de gehele markt, en niet over een (1) bedrijf. Omdat er forse verschillen zijn tussen zorgverzekeraars wat betreft hun invulling van wat “martktconform” is, kan men de vraag stellen hoe “marktconform” elk van deze individuele marktconforme tarieven zijn. Het is logischer, en meer transparant voor cliënten, als er een uniform, nationaal “marktconform” tarief zou zijn.

Perspectief moet zijn vanuit patiënt, niet vanuit zorgverzekeraar.
De wijze van berekenen van het hinderpaalcriterium is nu vanuit het oogpunt van de zorgverzekeraar, terwijl het hinderpaalcriterium bestaat om de patiënt te beschermen, niet de zorgverzekeraar! Om te bepalen of er sprake is van een hinderpaal, moet dus worden gekeken naar de vraag: welk bedrag moet de client bijbetalen?
Relevant is dus niet "wat is het gemiddelde gecontracteerde tarief van een verzekeraar", maar de hoogte van de factuur. Dat is in beginsel het NZa-tarief, en dus zou dat de basis moeten zijn voor het bepalen van het hinderpaalcriterium.

Wat betekent dit in de praktijk?

In de praktijk betekent dit, dat cliënten en zorgverleners telkens zelf initiatief moeten nemen als zij menen dat het percentage te laag ligt. Een goede eerste stap is het sturen van een brief naar de zorgverzekaar. Modelbrieven (opgesteld door de VvAA) kunt u hieronder downloaden. In het algemeen is er meer kans op succes als de cliënt de brief stuurt, maar ook brieven van zorgverleners leiden vaak tot een hogere uitbetaling. Mocht de brief niet leiden tot een hogere uitbetaling, dan kunnen verdere stappen worden overwogen, bijvoorbeeld in samenwerking met een beroepsvereniging (LVVP of VvAA).

Modelbrief cliënt

Modelbrief zorgverlener